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João Noura Fisioterapeuta

Fase Final dos Processos de Reabilitação: terminar o processo e reintegrar o atleta

Uma das fases mais complicadas do processo de reabilitação de lesão é a fase final, que commumente denominada de Return-to-Play. Contudo, esta fase é mais complexa do que aparenta e, consequência disso, é muitas vezes sobre-simplificada, ora por negligência dos próprios profissionais a trabalhar diariamente com os atletas, ora pela imposição dos diversos stakeholders desportivos, neste caso mais concretamente treinadores e diretores, que querem que o atleta volte o mais rápido possível à competição.
Naturalmente que o construto da reabilitação se inicia previamente a esta fase com estratégias para cumprir objetivos clínicos e funcionais estabelecidos a priori. Será fundamental referir que é muito mais aquilo que é comum do que aquilo que difere entre os vários processos de reabilitação, nomeadamente os princípios e etapas a cumprir, como o restaurar ou melhorar das propriedades de força (Maestroni et al., 2020) ou o desenvolvimento dos sistemas energéticos (Morrison et al., 2017). Só depois chegaremos então a esta fase de Return-to-Play.
Como ponto prévio, é desde logo fundamental compreender que esta fase não é uma fase única com uma janela temporal e modus operandi absolutamente definidos, mas sim uma fase que pode ser dividida em diferentes sub-fases e nas quais a progressão deverá, como em todo o resto do processo, ser gradual e de exigência progressivamente maior, e que inclusivamente poderá terminar em pontos diferentes dependendo de uma série de fatores.

A Alta Clínica que defino como: permissão para regressar à atividade desportiva competitiva”
Adaptado de Ardern et al. (2016) *A Alta Clínica (que defino como “permissão para regressar à atividade desportiva competitiva” e que não exclui monitorização a posteriori) é uma tomada de decisão multidisciplinar onde, para além dos critérios clínicos e funcionais definidos pelos Profissionais de Saúde, estão também incluídos os objetivos do atleta e as necessidades da equipa e do clube. Devido a isto, poderá ser dada alta clínica ainda antes de todos os critérios estarem cumpridos (eg.: necessidade da equipa de um atleta para a final de uma competição e a sua vontade em participar) ou não ser dada alta mesmo depois de serem cumpridos os critérios (eg.: por se equacionar que não haveria benefício direto, ou interesse, da equipa ou do atleta em regressar no imediato) protelando-se o regresso para uma altura em que a sua performance esteja já otimizada.

Existem 3 fatores específicos ao longo deste espectro de Return-to-Play que, ainda que sejam (ou devessem ser) do foro do bom-senso aquando de uma reabilitação, são muitas vezes esquecidos. Esses são:
1. Exposição a Sobrecarga Mecânica
2. Exposição a Sobrecarga Metabólica/Fisiológica (Vanrenterghem et al., 2017)
3. Exposição a Dupla/Múltiplas Tarefas (Taberner et al., 2020)

De forma simples, aquilo a que estes se referem é a necessidade de se adotarem tarefas e estratégias que pretendam aumentar, progressivamente e num contínuo com esta ordem, a exigência e solicitação mecânica da estrutura lesionada, seguido dessas mesmas tarefas de igual exigência mecânica mas com aumento da exposição a fadiga, e por fim terminar este processo com a reintrodução de múltiplas tarefas (motoras e cognitivas) concomitantes em estratégias igualmente exigentes – o que isto fará em última medida é aproximar cada vez mais o atleta da sua modalidade desportiva. É indispensável relembrar que não há motivo para, após se entrar na fase de Return-to-Play, se retirar o atleta da exposição ao treino de ginásio por exemplo. Ambos devem ser cuidadosamente integrados dentro de todo (e não só) o processo de reabilitação.

Contudo, nesta fase ainda nos encontramos no Retorno à Participação. Por exemplo, o atleta cumpre com a sua equipa os exercícios iniciais de ativação, exercícios recreativos ou de estimulação do espírito de grupo, e abandona quando se iniciam as tarefas mais exigentes. Neste sentido, ele vai sendo liberado para realizar progressivamente mais e mais exigentes tarefas com a equipa, sendo que continua a abandonar o treino coletivo quando as demandas da tarefa ainda estão acima do seu limiar da capacidade atual.

João Noura: "É indispensável relembrar que não há motivo para, após se entrar na fase de Return-to-Play, se retirar o atleta da exposição ao treino de ginásio por exemplo."
É indispensável relembrar que não há motivo para, após se entrar na fase de Return-to-Play, se retirar o atleta da exposição ao treino de ginásio por exemplo.

Convém também realizar uma última ressalva: ainda que no final do trabalho condicionado o atleta esteja (idealmente) capaz de realizar quase todas as tarefas desportivas necessárias no seu desporto, nenhuma tarefa se assemelha tanto à sua prática desportiva como a prática desportiva em si. Por este motivo, é absolutamente indispensável sensibilizar as equipas técnicas para a reintegração gradual do atleta nos treinos, não só na exigência das tarefas, mas também alertá-las para este construto de reabilitação de forma a que possam decidir em conformidade, auxiliados por nós, sobre quando podem e devem de facto contar com o atleta para a competição; estarem informados neste sentido implica, por exemplo, permitirem reduzir o risco de recidiva ao aumentar o tempo de exposição do atleta antes de reintegrar a competição, algo que parece ser importante – quanto mais treinos na íntegra o atleta realizar com a equipa antes de regressar à competição, maior será o efeito protetor que essa exposição confere aquando do retorno (Bengtsson et al., 2020).

Texto de João Noura

– Licenciado em Fisioterapia pela ESS-Porto (2017)
– Leixões Sport Clube – Liga LedmanPro (2017/2018 e Julho e Agosto 2018)
– Leça Futebol Clube – Campeonato Nacional de Seniores (2018/2019)
– Rio Ave Futebol Clube – Primeira Liga (2018/2019)
– Pós-Graduado em Fisioterapia Desportiva pela CESPU (02/2018 – 02/2019)
– Docente Assistente na ESS-Porto na Unidade Curricular de Ciências Morfológicas (2018 – )
– Fisioterapeuta Coordenador da Unidade de Fisioterapia Desportiva e Performance CMM/ Peak (2019 -)

Bibliografia
Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K. M., Moksnes, H., Mutch, S. A., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. E., & Bizzini, M. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278
Bengtsson, H., Ekstrand, J., Waldén, M., & Hägglund, M. (2020). Few training sessions between return to play and first match appearance are associated with an increased propensity for injury: A prospective cohort study of male professional football players during 16 consecutive seasons. British Journal of Sports Medicine, 54(7), 427–432. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100655
Maestroni, L., Read, P., Bishop, C., & Turner, A. (2020). Strength and Power Training in Rehabilitation: Underpinning Principles and Practical Strategies to Return Athletes to High Performance. Sports Medicine, 50(2), 239–252. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01195-6
Morrison, S., Ward, P., & Morrison, S. (2017). Energy System Development and Load Management Through the Rehabilitation and Return To Play Process. The International Journal of Sports Physical Therapy, 12(4), 697–710.
Taberner, M., Allen, T., & Cohen, D. D. (2020). Progressing rehabilitation after injury: Consider the “control-chaos continuum.” British Journal of Sports Medicine, 54(2), 116–117. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-100936
Vanrenterghem, J., Nedergaard, N. J., Robinson, M. A., & Drust, B. (2017). Training Load Monitoring in Team Sports: A Novel Framework Separating Physiological and Biomechanical Load-Adaptation Pathways. Sports Medicine, 47(11), 2135–2142. https://doi.org/10.1007/s40279-017-0714-2